UV zářiče

JAK POSTUPOVAT PŘI NÁKUPU NOVÉHO ZÁŘIČE PRO FOTOTERAPII

K. Ettler,  N. Benáková, M. Jirásková

 Fototerapie ultrafialovým zářením (UVB 290-320 nm, UVA 320-400 nm) patří k základním dermatologickým léčebným postupům a může ji vykonávat každý dermatovenerolog s atestací I. stupně s příslušnou fotodermatologickou erudicí a praxí. Před rozhodnutím k nákupu nového zářiče je potřeba zodpovědět několik základních otázek:

1.      využitelnost UV zářiče

2.      prostorové a technické zázemí

3.      ekonomické kalkulace

4.      formální náležitosti

ad 1)

Není třeba zdůrazňovat, že k hlavním indikacím fototerapie patří zejména psoriáza, atopický ekzém, akné, lichen ruber, apod. Je-li počet potenciálních pacientů pro fototerapii dostatečný (využití zářiče a jeho rentabilita), je potřeba zmapovat také situaci v daném regionu – některé pobočky zdravotních pojišťoven nejsou ochotny uzavírat smlouvy na nové rozšíření fototerapeutických metod. Nemalou roli hraje také dostupnost zdravotnického zařízení – pro ambulantní fototerapii jsou ve výhodě centra ve velkých městech. Pokud jsou ze strany pacientů kapacitní nároky velké, je vhodné volit takové zářiče, jejichž konstrukce a intenzita UV záření umožňují rychlý obrat  léčených. Jsou sice dražší, ale umožňují poskytovat fototerapii více nemocným v dané provozní době.

ad 2)

    K umístění UV zářiče by mělo být také dostatečné prostorové zázemí. I když pro něj neplatí přísné normy jako pro laser (zvláštní místnost, bezpečnostní zatemnění a vstup), je potřeba počítat s prostorem pro svlékání, případnou návaznost na sprchu či balneoterapii. Je také nutné zajistit dostatečné odvětrání – dochází k tvorbě ozónu, v letním období i k nepříjemnému teplu. Jelikož se ke schvalování provozování fototerapeutického centra vyjadřují kromě Hygienické služby i některé další subjekty, např. Svaz tělesně postižených, je z hledis a stavebního řešení žádoucí dobrá dostupnost pro obtížně mobilní, včetně komplementu (HS např. vyžaduje speciální toaletu pro hendikepované pacienty). Konkrétní požadavky jsou však často závislé na lokálních postupech a zvyklostech.

Některé přístroje vyžadují zvláštní elektroinstalaci (posílení kabelu, jističe, případně třífázový proud 380 V). Vždy je potřeba se informovat u dodavatele. Moderní zářiče mají již napojení i na počítač, což usnadňuje vedení dokumentace a plánování dávek záření. Je třeba myslet i na ochranu nejen pacientů, ale také personálu (u otevřených lamp vybavení ochrannými brýlemi, případně sunscreeny).

 ad 3)

   Pořizovací ceny zářičů mají značný rozptyl. Lokální zářiče lze koupit již od 8-10 tisíc  korun, zatímco celotělové od 40 tisíc korun. Celotělové kabinové přístroje však mohou dosáhnout ceny přes 1 milion korun. Do provozních nákladů je potom nutné započítat mimo spotřebu elektrické energie (není příliš významnou položkou) také výměnu lamp a ozařovacích trubic. Při intenzivním  provozu může nastat za 1-2 roky (někdy i dříve, záleží na intenzitě provozu zářičů – životnost většiny lamp je zhruba 900 provozních hodin). Osazení velkých kabin může pak přijít na více jak 100 tisíc korun. Je však potřeba počítat i s dalšími režijními položkami: nájem prostor, spotřeba vody (balneoterapie či jen očistné sprchy), spotřeba dezinfekčních a čistících prostředků, platy zaměstnancům, úklid, praní prádla, atd. Rentabilita provozu též závisí na racionální organizaci provozu, včetně objednávání pacientů na fototerapii, dále pak na vhodném prostorovém uspořádání komplementzu (kartotéka, šatna, sprchy), aby neblokovaly plynulý přístup k zářiči.

Fototerapeutické oddělení by také mělo být vybaveno odpovídajícím dozimetrem
 (dražší přístroje jej mají zabudovaný, pro sledování intenzity je dostačující).

Pro vykazování zdravotním pojišťovnám lze použít kód 44217 (lokální fototerapie optimálním UV světlem): je hodnocen 63 body, spotřebuje 15 minut času a je limitován frekvencí 4x za den. Další kód 44215 (celková fototerapie optimálním UV světlem) je oceněn 144 body, spotřebuje 30 minut času, frekvence je 1x za den. Je třeba si uvědomit, že do kódu 44215 je zakalkulována také vysoká pořizovací cena celotělového zářiče (nad 200 tisíc korun), a proto jej některé pobočky ZP neproplácejí při použití levnějších zářičů. Ke kódu 44215 lze v tentýž den vykázat až 4x kód 44217 (tj., celkovou fototerapii lze doplnit lokální fototerapií, např. na plosky a dlaně, kštici, špatně dostupná – intertriginosní – místa).  K oběma fototerapeutickým kódům lze současně vykázat kód kontrolního vyšetření, jehož frekvence závisí na dohodě s příslušnou ZP (obvykle se vykazuje 3x, tzn. při zahájení  fototerapie, v jejím průběhu a na konci). Kde je zapotřebí častějších kontrol, většina ZP doporučuje či vyžaduje použití kódu pro minimální kontakt s pacientem (09511).

 Kožní fototest  kód 44111 lze vykázat 2x za rok, znamená 42 bodů při spotřebě 10 minut.

Výbor ČDS ve spolupráci s Fotobiologickou komisí podal návrh kalkulačního listu na dermatologickou balneoterapii a  dále na aplikace zevní dermatologické léčby (členěno dle % povrchu tělního).           

Určité rozšíření časového limitu ZP (0,25) znamená samostatně pracující zkušená zaškolená sestra, která může fototerapii provádět v nepřítomnosti lékaře. Tento pracovní úvazek sestry však musí být ZP nahlášen (obnovuje se každé čtvrtletí).

 ad 4)

   Pro vykazování fototerapeutických kódů je samozřejmě nutné mít tyto kódy se zdravotní pojišťovnou nasmlouvané. ZP k tomu vyžaduje většinou kupní smlouvu (event. jiný doklad o pořízení zářiče), dále povolení MZd pro použití ve zdravotnictví (schvalovací výměr vydává SÚKL a musí být platný v okamžiku prodeje). Protože činnost SÚKL je t.č. v daném směru v útlumu, nabývá na významu další dokument, tzv. prohlášení o shodě (dle nařízení vlády č.180/98, platné od 1.1.2000).

Prohlášení o shodě musí mít podle zákona následující náležitosti a musí být v českém jazyce:

·        identifikační údaje o dovozci: název, sídlo, IČO

·        identifikační údaje o zdravotnickém prostředku (dále ZP)

·        identifikační údaje o výrobci: název, sídlo

·        popis ZP, určený účel použití, třídu podle par. 6 (u UV zářičů se vždy bez výjimky jedná o třídu IIa, popř. IIb)

·        seznam technických předpisů, harmonizovaných norem (v našem případě par. 3 a 4 zák. 180/98 a 169/97, 130/99 Sb.)

·        název sídlo a IČO autorizované osoby, která se na schvalování podílela (autorizovaná osoba = státní zkušebna, u třídy IIa a IIb neexistuje způsob schválení, který by se obešel bez certifikace autorizovanou osobou)

·        číslo a datum vystavení certifikátu autorizovanou osobou

·        datum a místo vydání prohlášení o shodě, jména odpovědných osob a jejich podpisy

·        prohlášení dovozce o tom, že
* vlastnosti ZP splňují základní požadavky
* ZP je pro určený účel použití za obvyklých podmínek bezpečný
* přijal opatření, kterými zabezpečuje shodu všech ZP na trh uváděnými s jejich
   technickou dokumentací a se základními požadavky

Základní požadavky jsou stanoveny zákonem a prověřují se při certifikaci státní zkušebnou.

Dále je zde povinnost označovat ZP českou značkou shody (CE240) a to viditelně, nesmazatelně, nepřekrytě jinými značkami. Značka shody musí mít identifikační číslo autorizované osoby, která provedla posouzení shody (je jím Strojírenský zkušební ústav s.p., Hudcova 56b, 621 00 Brno). Podle zák. 123/2000 (s platností od 1.7.2000), par.4, lze k poskytování zdravotní péče používat pouze ZP, u něhož byla posouzena shoda.

Prohlášení o shodě  na přístroje dovezené někým jiným než firmou, která provedla certifikaci, neplatí. Současná formulace vyhlášky říká, že „prohlášení o shodě“ vystavuje dovozce. Pokud stejný přístroj tedy doveze někdo jiný, certifikát pro tento přístroj neplatí. Logicky proto, že dovozci vyplývají ze zákona určité povinnosti a závazky.

UV zářiče pracují na nízké napětí (tj. do 1000 V). Proto je  nutné, aby firma měla v obchodním rejstříku zapsány následující předměty podnikání definované živnostenským zákonem:

Výroba, instalace a opravy elektronických zařízení.

Výroba, instalace a opravy elektrických strojů a přístrojů.

Pokud toto firma nemá, instaluje a fakturuje servis načerno.

Za zařízení ručí provozovatel. Tudíž, dojde-li k nějaké nehodě a přístroj instalovala firma bez příslušných povolení, není nainstalován v souladu s platnými předpisy, a proto ho provozovatel používá neoprávněně a bude postižen on. Může pak sice uplatňovat škodu vůči firmě, která instalaci provedla, ale je lepší informovat se a všechna oprávnění požadovat předem.

Doufáme, že uvedená fakta neodradí nikoho z dermatologické obce od nákupu nového terapeutického zářiče, ale spíše mu pomůže dobře se orientovat v současné poměrně složité situaci a předejít tak řadě nedorozumění (případně zklamání) do budoucna.

Aktuální informace můžete získat na internetové adrese Fotobiologické komise ČDS: www.msbf.cz/Dermatologie/fotokomise.htm .

 Literatura:

1.      Krutmann, J., Hönigsmann, H.: Handbuch der dermatologischen Phototherapie und Photodiagnostik. Springer 1997, Berlin, 61-83.
2.      Morrison, W.L.: Phototherapy and Photochemotherapy of  Skin Disease. Raven Press Ltd., New York, 1991.
3.      Schmidt, M. (MSBF v.o.s.): Jak nakupovat přístroje pro UV fototerapii? Informační leták, 2000.
4.      Schropl, F.: Die Fototherapie. Umschau Verlag, Frankfurt/M., 1986.

Adresa autora:  MUDr.Karel Ettler, CSc.
                          Kožní klinika FN
                          Pospíšilova tř. 365
                          500 05 Hradec Králové